自家用車登録申請書
年 月 日
琴浦町立 学校長 様
職名 氏名 印
「琴浦町立学校職員の自家用車の公務使用に関する取扱要綱」第4条の規定に基づき、公務に使用する自家用車の登録を受けたいので、自家用車の検査証及び任意保険の証書の写しを添えて、下記のとおり申請します。
なお、自家用車の公務使用に当たっては、同要綱に規定する各条項を遵守することを誓約します。
記
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運転免許 |
免許の種類 |
取得年月日 |
有効期限 |
条件等 |
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過去1年以内の免許取消又は停止 |
□ 有 □ 無 |
過去1年以内の交通事故による刑罰 |
□ 有 □ 無 |
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使用車両 |
車種・車名 |
登録番号 |
年式 |
乗車定員 |
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人 |
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車検有効期限 |
所有者又は使用者(職員との関係) |
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車両法第48条の点検日 |
次回点検日 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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任意保険 |
契約先 |
保険期間 |
契約者(職員との関係) |
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〜 |
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保険金額 |
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対人 |
円 |
搭乗者又は人身傷害 |
円 |
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対物 |
円 |
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確認欄 |
要綱第4条の規定に従い、上記のとおり確認し、登録する。 年 月 日 琴浦町立 学校長 印 |
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更新の記録 |
届出年月日 |
申請者印 |
確認印 |
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免許証 |
年 月 日まで更新 |
・ ・ |
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自動車検査証 |
年 月 日まで更新 |
・ ・ |
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任意保険 |
年 月 日まで更新 |
・ ・ |
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発 第 号
年 月 日
琴浦町教育委員会教育長 様
学校長
自家用車公務使用承認申請書
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使用者 |
職名 |
氏名 |
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用務内容 |
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用務地 |
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用務年月日及び時間 |
自 年 月 日 ( )(午前・午後) 至 年 月 日 ( )(午前・午後) |
泊 日 |
時 分 時 分 |
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使用区間 |
〜 約 km 運転時間約 時間 分 |
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〜 約 km 運転時間約 時間 分 |
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〜 約 km 運転時間約 時間 分 |
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職員同乗者 |
職・氏名 |
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児童生徒同乗者 |
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安全対策 (同乗者の在る場合に記入すること) |
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*1 自家用車登録申請書(校長確認済)の写しを添付すること。
*2 児童生徒を同乗させる場合には、児童生徒名簿及び具体的な安全対策を記した詳細な事業計画書を添付すること。
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旅行(出張)伺書兼自家用車公務使用許可書 |
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命令年月日 |
年 月 日 |
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コード |
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伺年月日 |
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校長 |
教頭 |
記載内容確認 |
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申請者職氏名 |
職名 |
氏名 印 |
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用務内容 |
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用務先 |
会場名 |
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住所 |
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旅行期間 |
自 至 |
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泊 日 |
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用務時間(会議等の時間) |
開始時間 終了時間 〜 |
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出発 |
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帰着 |
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旅行方法 |
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自家用車使用区間 |
〜 ( ・ km) 時間 分 |
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〜 ( ・ km) 時間 分 |
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同乗者の有無 |
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有の場合職氏名 |
職名 |
氏名 |
職名 |
氏名 |
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別途支給の有無 |
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有の場合支給先 |
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全額又は一部 |
一部支給の場合の金額 |
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円 |
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上記の旅行について □ 伺書のとおり実施 □ 実施せず 理由 |
校長 |
教頭 |
旅行者 |
旅費処理済 |
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復命について
□ 出張報告書を提出 (県外・泊・引率・その他特に要する場合)
□ 口頭にて報告 (それ以外)
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特記事項 |
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留意事項 1 変更のあったときは朱書で修正する。
2 飛行機利用の際は金額のわかるものを提示してください。
3 JR片道100km未満で特急利用のときはあらかじめ申し出てください。
4 1泊2日以上の旅行は概算払いをすることができます。
要項等の写しを添付して2週間前までに日程を連絡してください。
5 県外出張に自家用車を使用するときや児童生徒を乗せるときは、別途申請が必要です。
備考 この様式は、使途に従い不要の文字は抹消し、又は所要の事項を加えて使用すること。
自家用車公務使用兼児童生徒同乗許可申請書
年 月 日
琴浦町立 学校長 様
申請者職氏名
下記用務により自家用車を公務使用したいので、許可くださるよう申請します。
記
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用務内容 |
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用務地 |
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用務年月日及び時間 |
自 年 月 日 ( )(午前・午後) 時 分 至 年 月 日 ( )(午前・午後) 時 分 |
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児童生徒同乗者 |
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同乗者がある場合の安全対策 |
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許可年月日 旅行命令年月日 |
( ) |
決裁 |
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校長 |
教頭 |
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主査 |
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※ 児童生徒名簿及び具体的な安全対策を記した詳細な事業計画書を添付すること。